Com a transição para modelos de pagamento baseados em valor, as práticas médicas nos Estados Unidos estão alinhadas com as organizações de atendimento responsáveis (ACOs) e as redes clínicas integradas (CINs) como uma maneira de manter os provedores na prática independente, ao mesmo tempo em que médicos se unem com ideias semelhantes para melhorar o custo, resultados clínicos e a experiência para seus pacientes.
CINs e ACOs são estruturas de negócios que facilitam a reunião de grandes grupos de provedores para atender as necessidades de saúde de uma população específica em uma determinada região geográfica - geralmente por meio da cobertura de seguro de saúde comum dos pacientes. À medida que um CIN ou ACO entra em uma relação contratual com um pagador, como os Centros de Serviços Medicare e Medicaid, ou mesmo diretamente com um empregador, seus provedores buscam entender a carga coletiva de doenças, os problemas de acesso e necessidades de cuidados dessa população. É necessário desenvolver competências essenciais para que esses provedores tenham êxito no gerenciamento de custo, qualidade e experiência de atendimento de seus pacientes.
Nesse cenário de entrega em evolução dinâmica, uma organização de apoio à saúde da população, como a Parliamentary and Health Service Ombudsman (PHSO), se torna um elemento importante. Ela serve como a espinha dorsal das operações, e através da qual os provedores podem desenvolver e implantar novos recursos, atendendo às necessidades de sua população de pacientes com escala e maior impacto do que trabalhar sozinhos nesses esforços.
Estrategicamente, a PHSO visa integrar provedores, hospitais, pagadores e serviços em um continuum de atendimento ao paciente. A interoperabilidade entre cada uma das entidades fragmenta o atendimento ao paciente e ela acaba servindo como uma ponte entre os silos de assistência médica.
O PHSO é uma plataforma essencial para ajudar os prestadores de serviços a fazerem a transição para o novo mundo da medicina, fornecendo infraestrutura para os médicos remodelarem e direcionarem os cuidados e o envolvimento centrados no paciente por meio de um gerenciamento eficiente das populações de pacientes. É uma estrutura sólida para quem gerencia práticas médicas que estão evoluindo para atender às demandas de um futuro sistema de entrega. Assim como as primeiras organizações de serviços de gerenciamento, uma PHSO bem projetada também pode apoiar médicos que desejam permanecer e prosperar em consultório particular, mas ainda colaboram com outros fornecedores em um continuum.
Definindo a fundação do gerenciamento da performance
As principais diferenças entre o modelo tradicional em comparação a um modelo da nova era estão relacionadas à amplitude de recursos focados no gerenciamento de necessidades clínicas e de custos de uma população definida. Historicamente, seriam fornecidos serviços comerciais comuns projetados para ajudar as práticas do provedor com encargos administrativos ou fornecer efeito de escala para o gerenciamento de custos indiretos. Como resultado, esse escopo das ofertas de serviços seria limitado e abrangeria ofertas como compras em grupo, credenciamento, gerenciamento de escritório ou serviços de cobrança centralizada.
Hoje, são três os objetivos desse gerenciamento:
- Apoiar os médicos na melhoria da qualidade;
- Oferecer uma boa gestão financeira;
- Desenvolver a infraestrutura necessária para a saúde da população.
Isso inclui mudar a situação sobre medidas de qualidade e desempenho dos resultados, controlando o custo total do atendimento e fornecendo melhor acesso do paciente ao atendimento médico.
O objetivo é melhorar a lealdade e a experiência do paciente, mantendo os pacientes em um sistema organizado de atendimento. A PHSO também atua como uma agregadora dos principais dados administrativos e de pacientes, para que possa se tornar o canal de transferência de conhecimento crítico para o sucesso no gerenciamento da saúde das populações.
As iniciativas de melhoria da qualidade devem ser fundamentadas em um entendimento firme do desempenho atual dos prestadores de cuidado, relacionado às principais medidas negociadas com esses prestadores e gerenciados em um contrato de desempenho. Os contratos que usam economias compartilhadas, pagam pelo desempenho, riscos parciais ou capitulados relacionados à utilização e às metas de custo, e recompensam os médicos e outros fornecedores somente quando medidas específicas podem ser calculadas e ações podem ser tomadas em massa para ter um impacto positivo nessas medidas.
A junção de dados de atendimento em uma rede de provedores participantes é fundamental. Uma capacidade fundamental da PHSO deve ser implantar os sistemas de tecnologia da informação e análise necessários para determinar como os cuidados são prestados atualmente em uma rede. As soluções de TI que integram dados baseados em declarações fornecem o primeiro nível de visibilidade em relação a serviços ausentes ou superutilizados. Esses dados podem trazer à luz os serviços ausentes e identificar pacientes com condições complexas ou crônicas, que podem se beneficiar de um tratamento adicional.
O atendimento centrado no paciente precisa aumentar essa visão dos históricos dos serviços com uma perspectiva para informar um plano individual de atendimento. Os planos de assistência que realmente envolvem os pacientes consolidarão, na melhor medida possível, uma visão geral da situação do paciente, integrando dados de registros médicos, resultados de diagnóstico, medicamentos, procedimentos e intervenções clínicas em um registro longitudinal. Cada prestador envolvido no cuidado de um paciente precisa ser capaz de ver que outros cuidados estão sendo prestados a este paciente em diferentes locais de atendimento e documentar os serviços que prestou, portanto, desempenhando seu papel na promoção dos objetivos de um plano de assistência.
Uma boa gestão financeira dos recursos de saúde deve ser colocada nas mãos dos médicos; o provérbio histórico sobre o poder da caneta (ou seja, a capacidade do médico de prescrever, solicitar serviços ou procedimentos) é tão verdadeiro e importante hoje, tendo esses custos com saúde gerenciados de maneira eficaz.
A espinha dorsal dos principais serviços de que um provedor precisa para gerenciar os custos de assistência médica deve ser formada por uma visão holística do custo associado aos cuidados de um indivíduo. Nesse contexto, o papel da PHSO é apresentar ao prestador, no momento do atendimento, os principais dados para ajudar a garantir que a melhor decisão clínica seja tomada para um paciente, da maneira mais econômica. Este papel só é cumprido quando são reunidos dados sobre os cuidados prestados, alinhando esses elementos ao plano de cuidados do paciente e fornecendo aos prestadores e pacientes informações de custos relevantes para ajudar a apoiar a tomada da decisão correta.
Ter exemplos comuns de onde a integração de pontos de dados clínicos e de custo é essencial se um fornecedor espera fornecer serviços centrados no paciente e se tem expectativas de uso de formatos de desempenho baseados em valor. Eles incluem prever um período de internação adequado, entender a adequação da prescrição de um medicamento genérico, impedir testes de diagnóstico duplicados e dispendiosos ou direcionar um paciente para um local de atendimento de menor custo, como uma cirurgia ambulatorial ou um centro de atendimento urgente.
A infraestrutura desenvolvida por meio de uma PHSO deve refletir as atuais lacunas de capacidade dos provedores a serem atendidos. A avaliação das necessidades e dos métodos existentes para gerenciar e relatar o desempenho clínico e de custos nos níveis de rede de atendimento/população e fornecedor/paciente, serve como uma linha de base em torno da qual novos serviços comuns devem ser desenvolvidos.
Em algumas organizações, entender e fornecer visibilidade à variabilidade de como os cuidados são prestados em uma rede pode ser a informação mais valiosa. Para outras, a capacidade de estratificar uma população para identificar aqueles que mais precisam de gerenciamento e coordenação de cuidados pode ser a melhor informação. As necessidades exclusivas de práticas de prestadores, hospitais e pacientes atendidos por uma rede devem ser a base em torno da qual a infraestrutura, a equipe, a experiência, os programas e as tecnologias de uma PHSO são escopos e projetados ao longo do tempo.
A visão estratégica para os serviços de infraestrutura para o gerenciamento da saúde da população deve ter um plano plurianual de implementação e escalabilidade para garantir que os investimentos financeiros sejam distribuídos e priorizados com base nos objetivos da rede, além de garantir que estejam no momento de mudança para pagamentos baseados em valor.
O Sr. Brown é vice-presidente do GE Healthcare Camden Group e tem mais de 25 anos de experiência nas áreas de negociações, administração de programas e gerenciamento de mudanças com prestadores de serviços de saúde, pagadores, governos e clientes de serviços humanos. Ele é um líder experiente em planejamento e implementação de negócios para integração clínica e desenvolvimento de organizações de atendimento responsável nos EUA. Ele pode ser encontrado no g.brown@ge.com.
