Futuro do rastreamento do câncer de próstata

Poucos tópicos na medicina geram tanta controvérsia quanto o screening do câncer de próstata. O câncer de próstata é uma doença altamente prevalente e potencialmente letal, tornando o entusiasmo do público e dos profissionais de saúde pelo rastreamento e tratamento compreensível.¹ Entretanto, muitos dos casos detectados tem um curso natural prolongado e indolente, sem efeitos adversos por décadas, e os pacientes ficam sob o risco de uma cascata de procedimento de diagnóstico por imagem e tratamentos desnecessários.

As melhores evidências atuais sugerem que o teste do antígeno específico da próstata (PSA) fornece apenas uma pequena redução na mortalidade por câncer de próstata e nenhuma redução na mortalidade geral, ao mesmo tempo que expõe indivíduos saudáveis ​​ao risco de sobrediagnóstico e tratamento excessivo.² Recentes rascunhos de recomendações pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (United States Preventive Services Task-Force) são contra a triagem de população (grau C), enfatizam a importância da tomada de decisão compartilhada entre os homens e seus provedores de saúde mas não fornecem outra orientação prática.³ Embora os resultados do estudo CAP, um grupo randomizado de ensaios controlado para a triagem de PSA em clínicas de atenção primária no Reino Unido fornecerá mais evidências, no entanto é improvável que resolva a controvérsia.4

Melhores testes

Enquanto isso, desenvolvimentos estão em andamento que podem nos permitir melhorar a precisão do diagnóstico e, potencialmente, diminuir a carga de testes e tratamento associados ao rastreamento do câncer de próstata. Ferramentas como o Prostate Health Index e o 4Kscore que calculam o risco a partir de medições de vários biomarcadores, podem permitir uma melhor estratificação de risco para os homens que optam pelo rastreamento, embora nenhuma orientação baseada em evidências endosse seu uso como rotina.

Talvez o mais promissor, a curto prazo, seja o desenvolvimento da ressonância magnética multiparamétrica (mpMRI), que combina a avaliação morfológica da próstata com elementos de avaliação funcional e fisiológica. Também tem havido um esforço coordenado de várias organizações para padronizar a aquisição, interpretação e relato da mpMRI na forma do documento Prostate Imaging Reporting and Data System (PIRADS).5

O estudo mais notável até agora para colocar mpMRI no mapa como uma ferramenta potencial para identificar homens com câncer de próstata clinicamente importante é o PROMIS.6 Este estudo prospectivo do Reino Unido inscreveu 740 homens rastreados com concentrações de PSA de até 15 ng/mL e programados para sua primeira biópsia de próstata. Os autores compararam a acurácia diagnóstica da ressonância magnética com a biópsia guiada por ultrassom transretal (TRUS) tradicional, testando ambas contra um teste padrão de referência - modelo de biópsia de mapeamento da próstata (TPM), que coleta amostras de tecido a cada 5 mm através da próstata.

Um total de 576 pacientes completaram os três testes. O resultado primário foi câncer clinicamente significativo definido como uma pontuação de Gleason ≥4 + 3 ou um comprimento máximo de câncer em qualquer núcleo de biópsia ≥6 mm.

Com base na biópsia padrão de referência, 230 homens (40%) tinham câncer de próstata clinicamente significativo e outros 178 homens (31%) tinham câncer clinicamente insignificante. A sensibilidade e especificidade da mpMRI para o resultado primário foi 93% (95% intervalo de confiança de 88% a 96%) e 41% (36% a 46%), respectivamente, em comparação com 48% (42% a 55%) e 96% (94% a 98%), respectivamente, para biópsia TRUS.

Usando a prevalência encontrada no estudo, os 27% dos homens com resultado negativo de ressonância magnética seriam capazes de evitar uma biópsia, aceitando uma probabilidade de 11% de resultado falso negativo de ressonância magnética. Pacientes com resultados de ressonância magnética suspeitos teriam cerca de 50% de chance de ter câncer de próstata clinicamente significativo.

A redução da necessidade de biópsia da próstata é um grande passo em frente que será bem-vindo por todos os homens, especialmente aqueles que já passaram pelo procedimento. Uma fonte de viés neste estudo está relacionada a grande proporção relativa de pacientes inscritos (22%) que não concluíram o estudo, mais comumente porque sua próstata era muito grande para uma biópsia TPM (> 100 cm3). Em segundo lugar, sabe-se que a interpretação da ressonância magnética está sujeita a grande variabilidade interobservador.7 A menos que um treinamento rigoroso e controle de qualidade sejam implementados, os centros que adotam a ressonância magnética provavelmente não corresponderão a precisão diagnóstica relatada por pesquisadores experientes. Por último, a ressonância magnética não foi usada para identificar homens para biópsia TRUS neste estudo. Os resultados, portanto, fornecem apenas evidências indiretas sobre o desempenho das imagens de ressonância magnética quando usadas como um teste de triagem na via de diagnóstico.

Os autores do estudo devem, portanto, ser parabenizados por dar o próximo passo crítico em conduzir um ensaio clínico randomizado de triagem de mpMRI. O ensaio PRECISION (Prostate Evaluation for Clinially Important Disease: Sampling Use Image-Guidance or Not) está em processo de randomização de 470 homens para triagem por mpMRI versus biópsia TRUS de 12 núcleos padrão.8 No primeiro grupo, uma biópsia de próstata é realizada somente após uma ressonância magnética suspeita, que é então usada para direcionar a biópsia. O desfecho primário é mais uma vez o câncer de próstata clinicamente significativo.

Homens com risco de câncer de próstata, suas famílias e os profissionais de saúde que cuidam deles devem ser encorajados pelo desenvolvimento do mpMRA e pela abordagem rigorosa baseada em evidências que está sendo adotada para avaliar novas estratégias de rastreamento. Embora não resolvam todos os problemas atuais, ambos são promissores para o futuro do rastreamento do câncer de próstata.

Notas

Referências